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당뇨병성 눈 합병증

당뇨병이 주로 침범하는 눈의 부위는 망막과 수정체 이다. 미국에서는 당뇨병으로 인해 1년에 약 5000명의 환자가 실명하고 있다는 사실을 생각해보면 눈 합병증을 예방하는 일은 너무나 중요한 일이 아닐 수 없다.

1) 당뇨병성 망막증
망막은 마치 카메라에서 필름과 같은 역할을 한다. 눈의 가장 안쪽에 물체의 모양이 맺히는 곳이 바로 망막이다. 망막에는 많은 모세혈관과 시신경이 분포되어 있어 투영된 물체의 모양을 대뇌로 전달하여 우리가 알 수 있도록 하는 기능을 한다. 한 번 필름이 망가지면 다시 사용할 수 없듯이 한 번 망막이 망가지면 다시는 시력을 회복하기 어려운 경우가 많으니 아주 주의해야 한다.

당뇨병성 망막증은 1921년 이전에는 거의 문제가 되지 않았다. 이것은 불행하게도 당시는 당뇨병의 치료방법이 거의 없었던 관계로 많은 환자들이 합병증이 생길 틈도 없이 이 세상을 떠야 했기 때문이다. 1921년 인슐린 치료가 시작된 후 당뇨병환자의 평균수명이 길어지기 시작하자, 실명이 되는 원인 중 당뇨병이 차지하는 비율이 1930년도는 1%이하 이던 것이 1980년에는 23%까지 증가하기 시작했다.

제1형 당뇨병(인슐린의존 형 당뇨병)의 경우에는 당뇨병이 생긴 후 3-5년에는 당뇨병성 망막증이 거의 생기지 않았으나 발병 후 20년 후에는 환자의 약 50%에서 당뇨병성 망막증이 생기는 것으로 알려져 있고, 제2형 당뇨병(인슐린 비의존형 당뇨병)의 경우는 진단 시 이미 20%의 환자에서 당뇨병성 망막증이 발견되고 있다.

당뇨병성 안질환은 근본적으로 망막혈관에 영향을 주는 것이지만 당뇨병은 또한 백내장을 가속화시키기도 한다. 당뇨병성 망막병증에서 임상적으로 관찰되는 병변은 안저검사에서 보이는 모양에 따라 주변성 망막병증, 전증식성 망막병증, 증식성 망막병증, 황반부병증 등으로 나눌 수 있다.

초기 불현성 망막혈관의 이상은 기저막의 비후, 혈관의 내경과 혈류조절에 관여하는 수축기능을 하는 혈관주위세포의 소실, 혈류의 증가, 모세혈관투과성 증가 등이다.

주변성 망막병증은 망막병증의 첫 단계로 황반부를 침범하지만 않으면 실명을 유발하지 않는다. 미세 동맥류들은 망막병증의 가장 초기에 나타나는 임상 증후이며 작은 붉은 점 같이 보이고 크기는 20~200㎛까지 다양하다. 미세 동맥류들은 망막 모세혈관에서 끝이 막힌 가지모양으로, 혈관벽이 약해진 곳이나 모세혈관 관류가 되지 않는 부위의 주변부에서 발생된다. 플루오레신을 이용한 형광 혈관 조영술을 시행하면 미세 동맥류들은 하얀 점으로 명백하게 관찰된다. 플루오레신을 정맥주사하면 알부민과 결합하는데 이때 망막의 해부학적 구조를 검사하기 위해 적외선 촬영을 하면 혈관 누출, 미세 동맥류, 신생혈관 등을 관찰할 수 있다. 각각의 미세 동맥류들은 보였다가 안보였다가 한다.

출혈은 주변성 망막병증의 또 다른 모습으로 망막의 표면 가까이에서 발생하면 불꽃 모양으로 보이고 망막의 기저부에서 발생하면 둥근 얼룩모양으로 보인다. 큰 점모양의 출혈은 망막의 허혈과 연관이 있다. 경성 삼출물은 모세혈관 누출에 의하여 지방이 풍부한 단백질들이 침착된 결과이다. 이들은 노란색을 띠는 하얀 혼탁으로 보이고 국소성 당뇨병성 황반부병증에서와 같이 누출되는 곳 주위에 고리모양으로 나타난다.

전증식성 망막병증은 망막허혈의 악화로 인해 나타나며 실명을 일으키는 증식성 망막병증이 발생하는 위험도가 높은 병변이다. 전증식성 변화는 5개 이상의 면화양 반점을 포함한다. 이런 솜털 모양의 흰점은 신경 섬유층의 경색으로 인한 축삭물질의 세포내 침착에 의한 결과이다.

망막내 미세혈관 이상은 망막에서 불규칙하게 분지된 일련의 혈관들을 말하며 신생혈관 생성경향을 나타낸다. 면화양 반점들이나 큰 얼룩모양의 출혈과 마찬가지로 망망내 미세혈관 이상은 광범위한 망막의 허혈과 관련이 있다. 전증식성 망막병증에서 정맥의 변화는 국소적인 확장에 의한 염주모양, 고리모양, 중복 변화를 포함한다.

증식성 망막병증은 허혈성 망막에서 분비되는 내피세포유도성장인자(VEGF)에 의해 자극되는 비정상적인 신생혈관 생성이 특징적이다. 신생혈관들은 매우 가늘고 망막정맥에서 분지되어 초자체를 향하여 자라나며 다른 망막정맥에 겹쳐지기도 한다. 시각신경유두에 생긴 신생혈관들은 심한 시력 손실의 가장 큰 고위험인자이다.

신생혈관들은 항상 교원섬유조직의 생성을 유발하여 치료 후에도 회백색의 막처럼 남게 된다. 때때로 이것들은 수축하여 망막박리를 일으키거나 초자체로 자라 들어간 혈관들을 파열시켜 초자체 출혈을 일으키게 된다.

초자체 젤과 망막 사이의 공간에 발생한 출혈은 막에 둘러싸인 채 남아 응고되지 않은 혈액이 침전되면 배 모양(boatshaped)으로 보이기도 한다.

망막박리가 견인되면 망막은 왜곡되고 위로 들어 올려 지면서 찢어지게 되어 회백색의 주름을 형성한다. 망막박리의 진단에는 초음파가 이용되며 안저부는 초자체 출혈에 의해 불분명하게 보인다.

홍채와 누액 배출각 부위에 생긴 홍채신생혈관 생성에 의해 녹내장이 발생되면 시력 저하의 위험성이 증가된다. 녹내장은 백내장 수술이나 초자체제거술 이후에 잘 생기며 특히 망막 레이저 광응고술을 시행하지 않았거나 불완전하게 시행한 경우 더 잘 생긴다. 신생혈관에 의한 녹내장은 극도의 불편함을 주고 통증을 동반한 실명을 초래할 수 있다.

황반부병증은 망막부종과 황반부 주변의 비후로 인하여 발생되며 중심시야의 손실을 초래할 수 있다. 국소적인 황반부병증은 황반 중심부에 원반 하나 정도의 직경 범위 내에 망막부종으로 이루어지며 누출부위를 둘러싼 경성 삼출물과도 관련이 있어 전형적으로 반지 형태를 보이거나 주변부로 퍼져나가는 모양을 가지게 된다. 좀 더 광범위한 황반부 병증은 망막의 비후를 관찰할 수 있는 입체검안경 검사를 시행하지 않으면 진단이 어렵다. 황반부 병증은 제2형 당뇨병환자에서 가장 흔하며 심한 시력 손실을 초래할 수 있다.

당뇨병환자에서는 눈에 대한 정기적인 검사가 필수적이며 최근 전자식 안저 촬영기가 소개되어 많은 당뇨병 클리닉에서 정기적인 안저 선별검사로 이용되고 있다. 이 촬영기로 영구적인 기록을 얻을 수 있기 때문에 나중에 안과전문의나 의사가 아닌 숙련된 전문평가자에게 진료 및 평가를 받을 수 있다. 당뇨병성 망막병증이 없는 환자는 1년마다, 주변성 망막병증 환자는 6개월마다 눈에 대한 진료가 추천된다. 백내장이나 출혈에 의해 망막이 불분명하게 보이면 안과 전문의에게 진료를 받는 것이 추천된다. 또한 급작스런 실명, 설명되지 않는 시력 저하, 망막박리, 신생혈관 형성, 초자체출혈, 망막주위 출혈, 황반부병증, 전증식성 망막병증. 심한 비증식성 망막병증인 경우에도 안과전문의에게 진료를 받도록 해야 한다.

광범위 망막광응고술은 전증식성 망막병증과 신생혈관에 대한 치료에 이용되고 있다. 망막 주변부의 넓은 범위가 일정한 양상으로 가해지는 500㎛ 크기의 레이저 화상에 의하여 제거된다. 이 시술은 혈류 공급을 남아 있는 망막에 집중시켜 신생혈관 증식을 자극하는 망막허혈을 감소시킬 수 있다. 레이저 화상을 2~3회에 걸쳐 총 1,200~1,500회 받게 되면 신생혈관증식을 제거할 수 있고 나중에 더 진행할 신생혈관 형성을 예방할 수 있다.

레이저 광응고술은 황반부병증의 치료에도 이용된다. 레이저 화상은 누출을 봉쇄하여 부종을 감소시키고 경성 삼출물의 침착을 감소시킨다. 광응고술을 받은 경우 황반부병증의 3년간 실명 위험도는 50%로 감소한다. 레이저 치료의 잠재적인 부작용은 통증(재치료를 하는 경우 특히 많지만 부분마취가 도움이 된다), 일시적인 시력 소실(망막의 소실과 관련되며 수 시간 동안 시야가 검게 보인다), 시야감소, 시력저하(광범위 시술 시), 출혈과 삼출을 유발하는 맥락막 손상 등이 있다.

섬모체와 망막의 전각 사이의 혈관이 없는 부위를 통한 초자세망막 수술은 초자체 출혈이나 섬유증식성 조직을 제거하는 데 이용되며 박리된 망막이나 찢어진 망막을 복구하는 데에도 이용된다. 이 수술은 진행된 당뇨병성 안질환이 있는 눈의 시력을 70%까지 복구 시킬 수 있다.

엄격한 혈당과 혈압조절이 망막병증의 발생 위험을 감소시킨다. 항고혈압제인 안지오텐신 전환효소 억제제도 또한 망막병증과 단백뇨의 진행을 감소시켰으며, 조기발견과 신속한 치료가 중요 하다. 당뇨병성 망막병증은 개발도상국에서 일하는 연령대의 사람들에서 실명의 가장 흔한 원인으로 대두되고 있다.

많은 환자분들은 주기적으로 안과에 가서 검사를 하시도록 권유를 하면 아직 아무런 증상이 없기 때문에 안과에 갈 필요가 없다고 생각한다. 이것은 아주 위험한 생각이다. 대부분의 망막증은 상당히 진행하였음에도 불구하고 환자분들이 증상을 느끼지 못하는 경우가 많기 때문이다. 당뇨병환자는 꼭 1년에 한 번씩은 안과에 가서 검사를 받는 것이 원칙이다.

당뇨병성 망막증을 예방하는 것은 역시 혈당조절을 잘하는 것이 제일 좋은 방법이며, 일단 전증식성 망막증으로 진행하면 광응고요법으로서 이 신생혈관이 파열하여 실명하는 것은 예방할 수 있다.

2) 백내장
백내장은 수정체가 혼탁해져 잘 보이지 않게 되는 것이다. 카메라의 렌즈에 해당하는 눈의 부위를 수정체라 하는데, 이 수정체가 뿌옇게 혼탁되면 마치 유리창에 김이 서려서 밖이 잘 보이지 않는 것처럼 시력이 급속히 감소한다. 처음에 환자는 눈앞에 무엇이 어른거리는 느낌을 갖다가 점점 시력이 소실하게 된다.

당뇨병환자에서 백내장은 실명을 일으키는 흔한 원인 중에 하나이다. 30Cm의 거리에서 검안경검사를 시행했을 때 혼탁이 관찰된다. 최근 백내장 수술을 받은 환자 중 10-14%는 당뇨병을 동반하고 있으며, 정상인의 노화성 백내장과 당뇨병성 백내장의 발생기전은 비슷하다. 비효소성 당화반응과 이에 따른 수정체 단백질인 알파 크리스탈린과의 교차반응이 관련이 있다. 또한 당뇨병환자의 수정체에 소르비톨이 축적되면서 삼투성 부종을 일으킬 수 있지만 사람에서 이러한 기전은 다른 실험동물에서처럼 확실하게 증명되지 않았다.

당뇨병환자에게서 나이가 많고 당뇨병기간이 길며, 혈당조절이 잘되지 않고, 혈압이 높은 경우에 백내장 발생이 더욱 증가 한다.

치료는 비교적 용이하여 수술로서 혼탁해진 수정체를 제거한 후 인공수정체를 넣어 주면 시력을 회복할 수 있다. 이것도 역시 합병증이 생기기 전 혈당조절을 잘 하는 것이 가장 현명한 길이다.

 
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