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■ 당뇨병성 신증

우리 콩팥은 마치 체와 같은 역할을 한다. 그래서 몸에서 필요로 하지 않는 불순물들은 물과 함께 소변으로 내보내고 필요로 하는 영양소는 몸 밖으로 빠져나가지 못하도록 한다. 그 외에도 몸의 수분과 전해질을 조절하고 일정한 혈압을 유지하는 기능을 하며, 피를 만드는 호르몬(에리스로포이에틴)과 칼슘을 조절하는 활성비타민D의 대사에도 관여하는 중요한 장기인데, 당뇨병성 신증 즉 당뇨병 때문에 콩팥이 손상을 받아서 생기는 합병증이 오게 되면 이 체가 망가지기 때문에 몸에 노폐물과 수분이 쌓이는 요독증이 발생하고, 몸에서 필요로 하는 단백질들이 소변으로 빠져나가게 된다. 그런데 이 단백질들은 소변으로 빠져 나가면서 얌전하게 나가지 않고 콩팥에 손상을 주면서 나가게 된다.

당뇨병환자의 신장은 사구체 및 신 세뇨관 간질에도 병변이 나타난다. 당뇨병 진단 당시 모세혈관 표면적의 증가로 사구체가 커져 있으며, 사구체 비대는 기저 막의 비후와 사구체를 지지하는 세포 및 기질의  확장에 기인한다. 전체 신장의 부피도 증가하는데, 주로 세뇨관 조직의 증가에 의한다. 세뇨관의 병리학적 변화는 기저 막의 비후, 위축, 간질 섬유화 및 동맥경화증을 포함한다. 당뇨병 초기에는 여과면적의 증가로 사구체 여과 율이 증가하는데, 후기에는 사구체 간질의 확장과 이에 따른 사구체 폐색에 의해 사구체 여과 율은 감소하게 된다.

1)당뇨병성 신증의 증상
a)당뇨병성 신장병은 소변으로 단백질의 소실이 증가 된다. 그런데 빠져나가는 단백을 보충해주기 위해 고기를 더 먹으면 안 된다. 단백을 더 많이 섭취하게 되면 소변으로 빠져나가는 단백의 양이 더 많아지게 되고 이 단백은 소변으로 빠져나가면서 콩팥에 피해를 주게 된다. 그래서 소변으로 빠져나가는 단백이 콩팥을 괴롭히는 일을 줄이시려면 반대로 단백의 섭취량을 줄여야 한다. 당뇨병성 신증이 있으신 분은 하루에 단백질의 섭취량을 체형에 따라서 40∼60g정도로 줄여야 하는데 하루 한끼 가볍게 고기반찬을 드시면 이 정도 양이 될 것이라고 생각한다. 밥과 과일에 있는 단백질까지 고려해야 하니까

b)당뇨병성 신증은 일반 소변검사상 단백뇨가 나올 정도가 되면 게다가 콩팥기능까지 감소되어 있는 상황이면 다시 좋아지지는 않는다. 오히려 앞으로 조금씩 콩팥이 나빠지는 경과를 거치게 되면서 3년에서 5년 정도가 지나면 콩팥기능이 거의 소실되는 만성신부전의 상태에 빠지게 되며, 제1형 당뇨병 환자의 경우 20-40%, 제2형 당뇨병 환자의 경우 10-20%가 당뇨병 발병 후 약 15년 후에는 말기 신부전증으로 발전한다. 그러면 혈액 속에 있는 요독을 제거해주는 혈액투석이나 복막투석치료를 받아야 한다. 단백뇨가 있는 환자의 약 2/3가 말기 신부전으로 진행한다. 나머지는 심혈관질환으로 사망한다. 또한 모든 단계의 신장병증은 미세단백뇨의 경우는 2~3배, 단백뇨의 경우는 10배의 심혈관질환의 위험도가 증가하는 것으로 알려져 있다.

c)지속적인 단백뇨가 있는 경우 거의 80%이상에서 140/90mmHg의 고혈압이 존재하며, 미세단백뇨만 있는 환자에서도 약간 혈압이 상승되어 있다. 당뇨병성 신장병증은 심혈관질환이나 고혈압이외에도, 심한 망막증, 신경병증, 고지혈증, 등의 다른 임상문제가 동반되는 것이 보통이다.

2)당뇨병성 신증 검사
단백뇨를 정확히 측정하는 방법은 일정시간에 소변을 모아 알부민을 측정하는 것이나, 임상목적으로는 아침 일찍 소변에서 알부민 크레아티닌 비를 계산하는 것으로 충분하다. 실제 정상치는 센터나 연구자마다 조금씩 다르나 일반적으로 미세단백뇨의 정의는 야간 소변에서 20~200㎍/min, 24시간 요중 30~300 mg/24h이다.

3)당뇨병성 신증 원인
a)단뇨병성 신장병증의 진행과 밀접한 관련이 있는 인자로는 당뇨병 이완 기간, 고혈당, 고혈압, 기저 알부민 배설률 등이다. 제1형 당뇨병환자에서의 DCCT나 제2형 당뇨병환자에서의 UKPDS 모두 혈당조절을 잘 하면 미세단백뇨의 발생을 줄일 수 있다고 증명하고 있다. 두 연구 모두 역치 효과 없이 당화혈색소(HbA 1c )를 낮추면 낮출수록 미세단백뇨의 발생이 낮아짐을 보여주고 있다.

b)UKPDS 연구에서는 혈압조절을 철저히 한 경우(평균 144/82 mmHg), 덜 철저히 한 경우(평균 154/87 mmHg)에 비해 미세단백뇨의 발생 위험이 29% 감소하였다. 미세단백뇨 및 단백뇨의 진행에 고혈압의 중요성을 잘 보여주고 있다. 고혈압의 1차 선택약제인 ACE 억제제로 2년간 치료시 알부민 배설률이 평균 50% 감소하였다. 이러한 효과는 최초 알부민 배설률이 높은 환자에서 더욱 크게 나타난다.

c)미세단백뇨 환자의 약 30%가 정상 알부민 배설률로 돌아가고, 반면에 20%가 임상적인 단백뇨로 진행한다. 그러나 단백뇨의 발생 및 사망 위험은 최초에 미세 단백뇨가 있던 환자에서 더 크게 나타난다. 제1형 및 제2형 당뇨병환자의 25%에서 당뇨병 발생 25년 후에 단백뇨가 발생되나, 당뇨병의 치료방법이 향상됨에 따라 빈도는 감소될 수 있다.

d)고혈당은 여러 가지 기전에 의해 신장손상을 유발하는데, 기전으로는 단백질의 비효소적 당화, 폴리올 경로의 활성화, 헥소사민 경로의 활성화 및 세포내 활성산소의 증가 등이 있다. 비록 당뇨병성 신장병증의 발생에 고혈당이 필요조건이지만, 충분조건은 아니다. 즉 어떤 환자는 혈당조절이 잘되지 않는데도 신장합병증이 발생하지 않는 경우가 있다. 따라서 고혈당 이외의 인자들이 병인에 관여하게 되는데, 단백뇨 자체 세뇨관의 단백질 재흡수가 혈관활성 물질이나 염증성 시토카인, 단핵구 침윤 및 신손상을 유발한다. 고혈압도 당뇨병성 신장병증의 발생에 중요하다. 사구체 모세관에 압력이 전달되면 사구체내 세포들의 기계적 이완이 발생하고 콜라겐과 같은 기질 성분이 자극된다.

2)당뇨병성 신증과 유전
a)당뇨병성 신장병증은 가족력이 있을 때 더 잘 발생하는데, 단백뇨가 없었던 부모의 자녀보다 신장병증이 발생할 확률이 높다. 당뇨병성 신장병증에 대한 유전적 감수성은 고혈압에 대한 가족력이 있는 경우 더 잘 발생한다는 증거가 있지만 아직은 명확히 밝혀져 있지 않다.

b)부모 중 한 명이 고혈압이 있는 경우 당뇨병성 신장병증이 발생할 확률이 세 배로 증가한다. 여러 후보유전자가 당뇨병성 신장병증과 연관된 다형성을 보여주고 있다. 그러나 각각의 기여 정도는 매우 작은 것으로 나타나고 있고 아직 확실하지는 않다. 아마도 여러 유전자와 다양한 환경적 인자들의 복합적인 상호관계가 관여할 것이다.

3)당뇨병성 신증의 치료
a)미세단백뇨가 있는 환자의 치료는 혈압의 정상화와 심혈관질환 위험인자의 교정 등이 포함된다. ACE 억제제는 심장 보호 효과도 있다. 그러나 혈압의 조절을 위해서는 병용투여가 필요한 경우도 있다. 고혈압이 없는 미세 단백뇨 환자에서 저용량 ACE 억제제를 투여하는 경우도 있다.

b)단백질의 섭취를 0.7~1.0g/kg 체중/day로 제한하는 것이 제1형 당뇨병에서 사구체 여과율의 감소를 늦춘다는 연구도 있으며, 신장내과로의 의뢰는 혈청 크레아티닌이 2.26~2.83mg/dL일 때 권고된다. 신장대치요법으로는 혈액투석, 지속적 외래 복막 투석(CAPD) 및 신장이식이 있다. 신장이식은 60세 미만의 환자에서 일차로 선택되는 치료인데, 혈청 크레아티닌이 5.66~9.05mg/dL에 도달되면 고려해야 한다. 고령의 환자들은 심혈관계 질환으로 인해 예후가 나빠서 이식보다는 투석을 권고한다. 이식을 하기 전에 심혈관질환에 대한 정밀한 검사가 요구된다. 환자의 5년 생존율(생존 친지 제공자로부터의 이식편의 경우 80% 이상)은 당뇨병이 없는 환자와 같다.

c)혈액 투석은 당뇨병환자에서는 죽상경화증이나 동맥중층 석회화로 인한 혈관 접근성이 기술적으로 어려운 문제를 가지고 있다. 동정맥 누관은 조기에 실패할 수도 있다. 만족할 만하고 안정적인 대사조절이 어렵고, 투석 시 저혈압은 충분한 수액을 제거하는 것이 어렵게 한다. 지속적 외래 복막 투석(CAPD)은 비용이 덜 들고 혈관 접근이 필요 없고 세포 외액 및 혈압이 안정적이어서 노인 환자, 심부전증 혹은 자율신경병증이 있는 환자에 적당하다. 지속적 외래 복막 투석(CAPD) 중에 인슐린을 복강 내로 주입할 수 있다.

d)당뇨병성 신증 환자의 식사요법으로는 저단백식, 즉 하루 단백질 섭취량을 40g 정도로 낮추는 것이 좋다. 몸이 붓는 경우는 적당량의 이뇨제를 사용하게 되는데 이때 저염식을 하는 것이 도움이 된다.

 
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