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■ 당뇨병성 신경병증

당뇨병성 신경합병증은 신경의 손상에 의해 발생된다. 사람의 신경계는 뇌와 척수를 이루는 중추신경계와 그 밖으로 연결된 말초신경계로 나눈다. 말초신경은 기능에 따라 다시 운동신경, 감각신경, 자율신경으로 나누고. 운동신경은 근육을 움직이게 하는 신호를 보내는 신경이며 사람이 걸어 다니거나 손가락, 발가락을 움직이는 작용을 한다. 감각신경은 물건의 모양을 느끼거나, 차갑고 더운 온도감각, 그리고 통증을 느끼는 작용을 한다. 자율신경은 심장을 뛰게 하거나 숨쉬기 그리고 소화기관의 운동을 조절한다.

어떤 신경계의 손상은 그 신경의 영향을 받는 기능의 장애를 가져온다. 한 예로 운동신경이 손상되면 근육을 움직일 수 없으며 근육이 약해진다. 당뇨병환자에서 갑자기 물체가 둘로 보이거나 눈동자를 움직일 수 없는 경우가 생기는데, 이것은 눈에 가는 신경의 마비로 안구를 움직이는 근육이 작용하지 않기 때문이다. 당뇨병을 진단 받은 후 잘 치료하지 않고 지내던 사람들이 팔다리의 저린 감각 때문에 병원을 찾는 경우를 자주 보게 되는데 이들의 대부분은 신경합병증의 시작인 수가 많다.


1)신경병증의 증상
고혈당성 신경합병증은 혈당조절을 불완전하게 했던 환자들에게서 볼 수 있으며, 증상으로는 하지에 유쾌하지 못한  감각을 호소하다가 혈당조절이 잘되면 사라지는 양상을 보인다. 신경전도속도는 떨어져 있으며 아직까지 기전은 알려져 있지 않았다.


또한 신경합병증은 팔이나 다리의 심한 통증이 생기는데 그 정도가 너무 심해 마치 끓는 물속에 담그고 있는 듯 하다고 호소한다. 통증은 조금만 움직여도 심해지며, 바람만 스쳐도 아프다고 하고 밤에 더욱 심해져 잠을 잘 수 없을 정도이다. 심한 통증이 생기면 인슐린주사로 혈당을 정상화해도 통증은 없어지지 않고 아스피린이나 다른 진통제로도 통증이 없어지지 않는다.

그러나 심한 통증은 대략 3∼4주에 조금씩 좋아지기 시작하며, 그 다음에는 신경이 완전히 파괴되면 오히려 무감각 상태가 된다. 다리의 감각소실은 매우 위험하다. 신발 속에 돌이나 다른 물질이 있어도 모르고 걸어가다 발에 상처를 입기 쉽고, 온돌방에서 자다가 뜨거운 것을 모르고 화상을 입기도 한다.

발에 생긴 상처는 세균이 침입하여 발이 썩어가는 당뇨병성 괴저를 만든다. 괴저는 다리를 자를 수도 있는 매우 위험한 상태이다. 환자들의 발은 따뜻하고 건조한데, 그 이유로는 자율신경 침범으로 인해 동정맥 지름길이 확장되고 발한이 소실되기 때문이다. 그리고 자율신경의 손상은 내장기능의 이상을 가져온다. 창자의 신경이상으로 설사가 생기는데 더욱이 밤에 설사가 심하다. 방광의 신경합병증은 방광의 마비를 일으켜 소변을 본 후 완전히 방광이 비워지지 않고 소변이 남아 있게 된다. 방광 안에 소변이 고여 있게 되면 세균이 침입하여 감염을 일으키게 된다.

신경합병증은 가벼운 정도에서 심한 정도까지 다양하게 일어나며 다른 합병증을 일으키게 된다. 따라서 어떤 합병증도 생기기 전에 예방해야 하고 일단 시작되면 철저히 치료해야 한다. 가장 중요한 합병증들로는, 발 궤양, 신경병증 부종(교감신경성 신경분포의 손상으로 인해 발로 혈류량이 증가하기 때문), 신경병관절병증(관절과 골의 만성적인 파괴, 변형, 염증. 혈류량의 증가 때문으로 추정되는 골밀도의 감소)가 있다.

압박마비는 포착 또는 압박되는 부위에 발생하는 말초신경의 국소 병변을 의미한다. 당뇨병환자의 신경은 기계적 손상에 더 감수성이 있는 것으로 생각된다. 가장 흔한 형태는 손목굴 증후군으로, 손가락과 손에 감각이상과 때로는 저린 감으로 나타난다. 불편감은 아래팔까지 전달될 수 있다. 검사 상 엄지두덩 근육의 소모와 쇠약에 동반하여 외측 3개 손가락과 4번째 손가락의 외측 절반 부위에 감각 소실을 볼 수 있다. 진단은 신경전도검사로 확진이 가능하다. 대부분의 환자에서 외과적 감압술에 호전을 보인다.

팔꿈치 부위에서 척골신경이 압박되면 4, 5번째 손가락의 저린 감과 쇠약 및 뼈 사이근의 소모가 유발된다. 외측오금신경 압박으로 족하수가 발생할 수 있다.

2)신경병증의 진단
신경병증의 진단은 의사의 정밀한 진찰과 신경전도 검사 및 근전도 검사 등으로 할 수 있다. 신경병증이 오래되면 다리의 피부에 땀이 나지 않고 피부가 거칠어지며 갈라지고 발바닥과 발가락의 모양이 까마귀발처럼 틀어지게 되는 것으로도 진단할 수 있다.

신경합병증은 여러 검사를 통해서 즉 진동감각(소리굽쇠), 촉각(면화 또는 나일론섬유), 침통각, 관절 위치감각, 온도감각의 소실을 확인할 수 있다. 그러나 객관적인 징후들은 환자들이 호소하는 증상보다 덜 뚜렷하다. 정식으로 진동감각을 측정하는 방법인 진동각 측정기나 신경전도검사는 실제 임상에서는 대체로 필요치 않을 수 있다.

3)신경병증의 원인
급성 통증성 당뇨병 신경병증은 급격하고 매우 심한 통증이 작열감 또는 찌르는 듯한 양상으로 나타나면서 무해 자극통증을 동반하는 독특한 대칭성 신경병증이다. 이 증후군은 주로 혈당조절이 제대로 안된 상황에서 급격한 체중 감소 후에 생기며, 새로 진단된 당뇨병이나 케톤산증과 같은 급성 대사장애 또는 섭식장애에서 발생할 수 있다. 증상은 일반적으로 체중이 호전되는 것과 병행하여 대개 12~24개월에 걸쳐 완화된다.

단발신경병증은 한 개의 신경이나 그 뿌리가 침범된다. 원위부 대칭성 신경병증과는 반대로 급격히 발생하고 가역적이며, 이것으로 보아 만성 대사장애 보다는 혈관염성 혹은 염증성 원인 때문일 것으로 추정된다. 
대퇴신경병증 또는 당뇨병 근육위축증이 가장 잘 알려져 있으며, 요천골 신경근, 신경얼기, 대퇴신경을 다발성으로 침범한다. 전형적으로 환자는 50세 이상이며, 지속적인 넓적다리의 통증, 넙다리 네갈래근의 소모, 쇠약과 때때로 체중 감소를 호소한다. 이 경우 무릎반사가 소실되며 계단 오르기나 잠자리에서 일어나기와 같은 행동들이 어려워진다. 한쪽 또는 양측 넓적다리가 침범될 수 있으며, 회복은 대개 자연적이나 오래 걸린다.

다른 단발신경병증으로는 3번 또는 6번 뇌신경을 침범하는 뇌신경마비가 있다. 뇌줄기핵이나 신경근을 침범하는 국소경색이 원인으로 생각되며 고령일수록 많이 발생한다. 이외에 몸통(가슴-배) 신경병증이 있으며, 이것은 편측 혹은 양측으로 복벽의 국소적인 팽창을 유발할 수 있다. 이 신경병증은 복벽팽창 이외에 드물게 대상포진과 유사하게 작열통이나 찌르는 듯한 양상의 띠통증을 동반할 수도 있다.

당뇨병이 오래된 환자들은, 자율신경 지배를 받는 장기들에서 다수의 이상을 확인할 수 있다. 원위부 감각신경병증을 가진 환자에서도 자율신경장애를 흔히 발견할 수 있다. 자율신경장애의 증상은 대개 드물며, 대부분 불충분하게 관리된 인슐린의존성 당뇨병환자에게서 나타난다. 흔한 소견으로는 얼굴 부위의 미각성 발한(치즈나 다른 음식물을 먹었을 경우 유발), 체위성 저혈압(서 있을 때 수축기 혈압의 하강 > 30mmHg), 생리학적으로 정상적으로 나타나는 심박동수 변이의 소실, 설사, 발기부전 등이 있다. 위마비(지연위배출 및 구토)나 방광기능장애도 나타날 수 있지만 드물다.

5)신경병증의 치료
당뇨병 신경병증은 설명, 감정이입 및 신경병증의 다른 원인(예: 알코올중독, 비타민 B 12 결핍, 요독증)의 배제 후에 엄격한 혈당조절로 치료를 시작한다. DCCT와 UKPDS 연구에서는 신경전도속도와 같은 객관적 측정의 결과 엄격한 혈당조절이 신경병증의 발생위험을 줄일 수 있다고 보고했다. 그러나 신경병증 환자의 주요 호소증상이 통증임에도 불구하고, 아직까지 혈당조절의 호전이 신경병성 통증의 강도에 영향을 주는지에 대한 증거는 부족하다.

아세트아미노펜, 아스피린, 코데인과 같은 단순 진통제는 당뇨병 신경병성 통증에 별 효과가 없다. 작열통은 아미트립틸린, 이미프라민과 같은 삼환계 항우울제를 밤에 투여함으로써 조절할 수 있다. 캡사이신 또한 유용한데, 크림 형태로 하루에 2번 피부에 도포할 수 있다. 캡사이신은 펩티드 신경전달물질인 substance P를 통증신경종말에서 분비토록 하여 통증신경의 신경물질을 고갈시키고 몇 시간동안 무감응 상태로 만든다. 무해자극통증에는 침대 요람을 사용하거나 피부에 보호필름을 부착시키는 방법을 사용할 수 있다. 전기충격양상 혹은 욱신거리는 통증은 항경련제 또는 경구용 리도카인, mexiletine으로 치료할 수 있다. 다리를 가만히 두지 못하는 경우는 benzodiazepine, clonazepam으로 가장 적절히 치료할 수 있다. 경련이 있을 경우 quinine sulphate를 밤에 투여하면 대체로 도움이 된다.

 
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