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■ 당뇨병에서의 대혈관 합병증

전 세계적으로 당뇨병의 유병율은 유행병과 비슷한 양상으로 증가하고 있으며, 제2형 당뇨병을 포함한 당뇨병은 점점 젊은 나이에 발생하는 경향이 있다. 그러므로 현재까지 알려진 효과적 치료법과 실제로 매일 이루어지는 치료법과의 간격이 좁혀지지 않는다면 당뇨병과 관련한 합병증은 상당히 증가할 것으로 여겨지고 있다.

대 혈관 합병증은 중간 크기 이상의 혈관(동맥 및 정맥)에서 동맥경화증이나 죽산경화증에 의한 변화로 발생하는 질환으로, 관상동맥, 뇌혈관 및 말초혈관에 주로 발생하며 당뇨병환자의 주된 사망원인과 관련이 있기 때문에 매우 중요하다. 여기서 동맥경화증은 동맥이나 정맥의 혈관벽이 두꺼워지고 딱딱해지며 신축성이 감소하는 상태를 나타내는 일반적인 표현이며, 죽상경화증은 혈관, 주로 동맥 혈관벽 내부 혹은 혈관벽을 따라 죽상의 물질이 침착하는 과정을 의미한다.

당뇨병환자에게서 대 혈관합병증인 죽상경화증은 가장 흔하고 중대한 만성합병증으로 관상동맥질환에 의한 심장병, 뇌혈관질환 및 말초혈관질환 등이 발생한다. 발생률은 당뇨병이 없는 사람에 비해 2~5배 높으며 제2형 당뇨병환자 뿐 아니라 제1형 당뇨병환자의 주된 사망원인이 된다. 또한 이들 혈관질환은 가벼운 당대사 이상 즉 내당능장애를 보이는 사람에게서도 증가하기 때문에 주의가 필요하다.

당뇨병환자에게서 죽상경화증은 혈관 내벽에 혈관 평활근세포와 칼슘이 지방성분과 합해져서 덩어리를 형성하여 문자 그대로 연성의 경화증을 초래하는 것으로서 당뇨병이 없는 사람에 비해 조기에 나타나며 진행도 빠르고 병변이 더 광범위하다. 이렇게 생긴 덩어리들을 Plaques라고 부르며 점점 커지게 되면 결국 혈관을 막을 정도로 커질 수도 있고, 덩어리가 약해져서 터지게 되면 혈전을 형성하여 혈류를 막게 된다. 또 plaques는 혈관의 연축을 초래할 수도 있다. 이런 plaques는 똑같은 양상을 보이는 것이 아니고 당뇨병에서는 쉽게 손상되거나, 표면이 얇은 plaque인 경우가 많아서 이런 특징이 당뇨병환자의 이환율과 사망률이 증가하는 원인이 된다.


1) 대 혈관 합병증의 양상
대 혈관 합병증은 주로 관상동맥, 뇌혈관, 말초혈관에서 많이 발병한다. 당뇨병환자는 당뇨병이 없는 사람에 비해 관상동맥의 죽상경화성 변화가 빠른 시기에 나타나며 더 심하고 광범위하게 발생한다. 당뇨병이 없는 경우에는 여성이 남성보다 죽상경화성 관상동맥질환이 더 적게 발생하지만 당뇨병환자는 남성과 여성이 같은 빈도를 보인다. 또 사망, 울혈성 심부전증과 같은 급성 관상동맥질환에 의한 합병증과 심근경색증의 재발 등이 당뇨병환자에서 더 흔하게 관찰된다.

당뇨병환자는 뇌혈관질환도 당뇨병이 없는 사람에 비해 더 조기에 발생하며, 당뇨병은 일과성 뇌 허혈발작과 혈전성 뇌혈관질환의 위험인자로 작용한다. 그러나 당뇨병과 뇌혈관질환의 상관관계는 관상동맥 질환과 비교할 때에 덜 분명한 편이다.
말초혈관질환은 유병기간이 오래된 당뇨병환자에게 흔하며 임상적으로 간헐적 파행, 하지와 발의 궤양으로 나타나며 심한 경우에는 하지의 절단이 필요하게 된다. 흡연, 이상 지혈증, 고혈압, 말초신경병증 등이 말초혈관질환의 임상적 발현이나 진행에 관여하는 것으로 생각된다.
대 혈관 합병증과 연관된 질환은 당뇨병환자, 특히 유병기간이 오래된 환자에서 이환율, 장애 정도, 사망률 및 치료  비용에 심각한 영향을 미친다. 당뇨병환자의 사망은 대부분이 대 혈관 합병증과 관련이 있으며, 이 중에서도 관상동맥질환으로 인한 사망이 50~60%를 차지한다.

당뇨병환자는 당뇨병이 없는 사람에 비하여 남녀 모두가 관상동맥질환으로 인한 사망률이 2~4배 증가한다. 최근의 연구에 의하면 급성심근경색증의 증거가 없었던 당뇨병환자도 급성 심근경색증을 경험한 비 당뇨인과 같은 사망률을 보인다고 한다. 비 당뇨인의 경우에 최근 20년 동안 꾸준히 심혈관질환으로 인한 사망률이 감소하는 추세로 돌아섰지만, 당뇨병환자의 경우에 남성에서는 사망률의 변화가 없었으나 여성은 오히려 증가하는 경향을 보이고 있다. 제2형 당뇨병의 유병기간과 관상동맥질환의 관계는 적은 것으로 생각되나 제1형 당뇨병의 경우는 유병기간이 오래 될수록 관상동맥질환 발생이 증가한다. 대부분 급성 관상동맥 허혈이 있을 때 흉통, 발한, 불안 같은 증상들을 호소하지만 일부에서 전형적인 증상이 없는 비전형적 또는 무증상 심근경색증이 발생한다. 물론 무증상 심근경색증은 일반인에게도 발생하지만 당뇨병환자, 특히 이환기간이 오래된 환자에게서 2~3배 더 흔하게 나타난다.

당뇨병환자에게 발생한 뇌혈관질환에 대한 연구는 상대적으로 적은 편이지만 당뇨병이 없는 사람에 비해 사망률이 3~5배 높고, 뇌졸중으로 입원 시에 혈당조절의 정도와 이로 인한 사망률 사이에는 연관성이 있다. 당뇨병환자에게 발생한 뇌혈관질환으로 인한 사망률은 남녀 모두 비슷하다.
미국의 경우에 비 외상성 하지절단의 50%가 당뇨병환자의 말초신경병증 또는 혈관질환에 의해 발생하고, 당뇨병환자는 같은 연령에 비해 하지절단의 위험이 15배 증가한다. 폐쇄성 말초동맥질환은 제2형 당뇨병에게 흔하게 관찰되며, 당뇨병환자는 4~6배 높은 발생률을 보인다. 따라서 발에 대한 예방적 교육이 절실히 필요하며 특히 진행된 당뇨병환자는 적극적인 예방이 필요하다.

2) 대 혈관 합병증의 심각성
1995년도의 미국 통계에 의하면 19만명의 당뇨병환자 사망 중 12만5천명이 관상증맥질환으로 사망한다. 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병 모두 첫 번째 사망 원인은 심혈관질환이며 조기 사망의 61%가 심혈관질환과 뇌혈관질환이 병합되어 발생하였다.
당뇨병환자에게 발생한 말초혈관질환과 심혈관질환이 1997년 미국 전체 입원의 약 26%를 차지하였고, 7천만 당뇨병환자의 15%가 뇌혈관질환이나 심혈관질환의 후유증으로 인해 가정간호를 받고 있다. 또한 당뇨병환자에게 시행된 방문치료(왕진) 3천만회중 6%가 뇌혈관질환이나 심혈관질환의 판정을 위해 실시되었다.

1997년 미국의 자료에 의하면 당뇨병환자에게 지출된 의료비 440억불의 20%가 심혈관질환 및 말초혈관질환의 치료에 사용되었다. 1997년에 지출된 사망비용의 58%가 뇌혈관질환과 심혈관질환에 의한 조기사망과 관련되었다
심혈관질환은 당뇨병환자에게 치명적이고 비용이 많이 드는 합병증이기 때문에 심혈관질 환과 연관된 위험이 조금만 감소하여도 전체 당뇨병 치료비용 부담에 미치는 영향은 매우 클 것으로 판단된다.

3) 대 혈관 합병증의 위험인자
죽상경화증의 진행에 관여하는 위험인자로는 이상 지혈증, 고혈압, 흡연, 비만, 운동 감소, 영양 상태, 고 인슬린혈증, 인슬린저항성, 혈류역학, 응고인자, 알부민뇨, 고혈당 자체, 또한 당뇨병 치료 자체 등이 있다. 위와 같은 위험인자를 조합하여 대 혈관 합병증의 발생 위험도의 예측이 가능하며 실제로 임상에 응용되고 있는 계산법도 여러 가지가 있다.

총 콜레스테롤과 저밀도지단백 콜레스테를 농도는 정상인과 비슷하지만 혈청 중성지방의 증가와 고밀도지단백 콜레스테롤의 감소가 인슬린저항성이 있는 환자, 내당능장애 및 제2형당뇨병에서 흔하게 관찰된다. 중성지방의 증가와 관상동맥질환의 발생과의 관련성에 대해서는 아직 논란의 여지는 있으나 중성지방의 조절이 당뇨병에서 중요하다는 증거가 점차 증가하고 있으며 식후 중성지방의 증가는 식후 혈당 증가와 함께 매우 중요한 조절대상이다. 혈청 중성지방은 혈당, 당화 혈색소와 양의 상관관계를 갖고 있으며, 혈당조절이 양호하게 되면 중성지방이 감소하고 역으로 고밀도지단백이 어느 정도 증가하게 된다. 당뇨병환자에게 콜레스테롤은 비 당뇨인과 마찬가지로 심혈관질환의 위험인자로 작용하는데, 예를 들어 비 당뇨인에게서 콜레스테를 증가로 인한 심혈관질환 발생률이 2배라면 당뇨병환자도 같은 정도로 발생률이 증가한다. 위와 같은 위험인자들이 없어도 당뇨병 자체로 인해 심혈관질환과 관련된 높은 사망률을 보이기 때문에 지단백의 당화 및 산화와 같은 구조의 질적인 변화의 조절도 중요하다. 낮은 고밀도지단백 콜레스테를 농도는 심혈관질환 발생의 독립적이며 강력한 예측인자이므로 고밀도지단백 콜레스테롤을 증가시키는 방법도 고려해야 한다.

혈장 섬유소원의 상승과 응고기전의 장애가 관찰되며 이는 당뇨병성 대 혈관 합병증 발생과 강한 연관성이 있다. 흡연과 고혈당도 섬유소원 농도를 증가시키므로 금연과 철저한 혈당조절이 중요하다. 최근에 CRP 및 염증과 관련된 인자들의 증가가 급성심근경색증의 발생과 관련 있음이 밝혀지면서 당뇨병에서 아스피린 투여가 더욱 중요하게 되었다.
고혈압은 당뇨병환자에게 2배 정도 더 흔하며 일반인과 마찬가지로 심혈관질환의 독립적인 위험인자로 작용한다. 최근의 여러 임상연구 결과는 당뇨병과 고혈압이 동반된 환자의 적절한 혈압 강하로 심혈관질환의 감소를 가져옴을 보여주었다. 제1형 당뇨병환자의 경우에 당뇨병의 이환기간, 신기능 저하 여부가 고혈압 발생과 연관성이 있다 제1형 당뇨병 및 제2형 당뇨병환자에게서 단백뇨(미세단백뇨 및 단백뇨) 단계로 진행한 경우에는 나중에 심혈관질환으로 사망할 확률이 높아지게 된다.

제2형 당뇨병에서 고혈압의 병인은 대사증후군과 연관되어 있다. 대사증후군에서는 임상적으로 고혈당, 이상지혈증, 고혈압, 중심성 비만이 흔히 관찰된다. 인슐린저항성과 이로 인한 고 인슐린혈증은 고혈당이 나타나기 전에 발생하고, 고혈압 발생에 인슐린저항성이 중심적인 역할을 할 것이라는 가설이 제시되고 있다. 따라서 고혈당이 발생하기전인 내당능장애의 경우에도 죽상경화증이 발생하기 쉬운 환경이 조성된다.

흡연은 당뇨병환자에서 심혈관질환 발생에 독립적으로 부가적 영향을 미친다. 흡연이 혈관에 미치는 영향이 담배의 독소 때문인지 고밀도지단백의 감소나 섬유소원의 증가로 인한 것인지는 확실하지 않다. 최근의 연구에 의하면 흡연은 당뇨병과 마찬가지로 단백질의 당화를 증가시켜 최종당화산물의 생성을 증가시킨다. 즉 당뇨병과 흡연은 복합적으로 작용하여 단백질의 당화를 계속 증가시키고 결국에는 미세혈관합병증을 일으킨다.
비만은 내당능장애와 제2형 당뇨병환자의 대부분에서 발견되는 문제로 죽상경화증에 독립적으로 영향을 미치는지는 확실하지 않다. 그 이유는 이들에게 이상지혈증과 고혈압이 자주 동반되기 때문이다.

당뇨병환자에서 신체 활동량과 죽상경화증과의 직접적인 관계는 확실하지 않으나, 최근 연구에 의하면 최소한 여성 당뇨병환자의 활동량과 심혈관질환의 발생과는 관련이 있음이 증명되었다. 그러므로 정밀하게 심혈관질환 유무에 관한 판정을 거친 뒤에 계획적인 심혈관 운동 프로그램을 시행하는 것이 고혈당 치료와 병행하여 신중하게 실시되어야 한다.
혈액 내 응고인자는 동맥 혈전의 형성과 용해에 중요하므로 이는 급성 및 만성 죽상경화증병변에 기여할 것으로 생각된다. 혈소판과 응고인자의 이상이 당뇨병환자에게서 자주 관찰되며 혈당조절이 호전되면 혈소판의 기능이 호전된다. 또 아스피린 투여가 매우 중요함이 최근에 더욱 강조되고 있다.
미세알부민뇨와 단백뇨는 대 혈관질환의 발생 및 사망률과 연관을 갖고 있지만, 미세알부민뇨가 대 혈관질환의 직접적인 원인인자인지 아니면 단순히 위험을 나타내는 표지인지는 확실하지 않다.
과거부터 당뇨병을 치료하기 위한 약제가 대 혈관합병증에 미치는 영향에 대해 관심이 집중되었다. 그 중에 대표적인 연구가 UGDP(University Group Diabetes Program)로 경구 혈당강하제로 치료한 환자에서 심혈관합병증의 위험이 증가되었다고 보고하여 충격을 주었다. 그러나 최근의 설폰요소제를 비롯하여 새로운 경구 혈당강하제의 사용에서는 이런 관계가 증명되지 않았다.

비 당뇨인에서 고 인슐린혈증은 관상동맥질환의 위험도 증가와 연관되어 있다. 몇몇 임상연구에 의하면 제2형 당뇨병환자에서 높은 인슐린 농도와 죽상경화증과 연관이 있음을 보고하였다. 그러나 인슐린저항성, 고인슐린혈증, 대 혈관 합병증 사이의 연관성은 아직 논란의 여지가 있으나 외부에서 혈당조절을 위해 주입한 인슐린이 죽상경화증을 일으킨다는 증거는 없는 것으로 생각된다. 고혈압의 치료제의 선택이 매우 중요한데, 이뇨제, 베타차단제, 칼슘차단제의 부작용으로 인해 인슬린저항성이 증가하고 지질 이상을 초래하여 혈압 강하로 인한 이득을 감소시킬 수 있다. 혈압강하제의 사용은 개인에 따라 주의 깊게 선택되어야 하지만 당뇨병환자에서 더 중요한 것은 정상 혈압을 유지하는 것이다.

당뇨병환자에게서 만성적으로 증가된 혈당이 죽상경화증에 미치는 영향에 대해서는 좀 더 연구가 필요하지만, 고혈당으로 소르비톨(sorbitol)이 혈관 내막에 축적되면 이 막이 두꺼워져 죽상경화성 판의 형성에 기여하게 된다. 고혈당 환경에서 단백질의 당화가 동맥벽 내에서 일어나게 되고 내막 내의 단백질의 기능에 이상이 생겨 죽상경화증이 생길 수 있다. 당뇨병이 잘 조절되지 않으면 조직 내 산소의 운반과 혈류를 변동시켜 적혈구 모양의 변형력과 산소 방출의 감소가 일어난다. 고혈당과 연관된 산화 상태의 증가도 역시 조직손상에 기여한다. 그렇지만 DCCT Diabetes Control and Complications Trial) 연구 및 UKPDS에서는 혈당 조절이 대 혈관 합병증의 발생을 감소시키는 지는 확인되지 않았다. 오히려 VA(Veterans Administration) 연구의 초기 결과에 의하면 오히려 혈당 조절이 죽상경화증에 나쁜 영향을 미칠 가능성도 제시되었다. 이런 결과에 대한 해석으로 죽상경화증은 고혈당이 발생하기 이전부터 진행하고 있었기 때문에 혈당조절로 죽상경화증의 진행을 막기에는 너무 늦다는 것으로 설명하고 있다.

4) 대 혈관 합병증의 진단 및 판정
대 혈관 합병증의 판정 목표는
• 심혈관질환의 임상적 증상 유무를 결정하고,
• 당뇨병 외에 죽상경화증을 초래하는 다른 위험인자를 찾아내는 데에 있다.

관상동맥질환의 증상(흥통, 호흡곤란 등), 뇌혈관질환의 증상(어지러움, 일시적 쇠약 등) 그리고 말초혈관질환의 증상(파행, 족부 궤양 등)이 있었으면, 이들을 악화시키거나 완화시키는 상황에 대한 정보를 확인 하고, 흡연, 죽상경화성 혈관질환의 가족력, 콜레스테롤 증가의 과거력, 혈압 등의 위험인자가 있는지를 확인한다.
신체검사로는 2회 이상의 혈압 측정(누워서 또는 앉아서 측정), 목, 복부 및 사타구니의 혈관성 잡음, 발의 상태, 하지의 맥박 및 기립성 저혈압의 평가 등을 실시한다.
혈액 검사로 혈청 지질(총 콜레스테롤, 고밀도지단백 콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤, 중성지방) 및 신기능을 측정하고, 소변검사로 소변 단백을 검사한다. 심전도 및 운동부하후 심전도 검사를 실시한다.
식사, 운동습관, 대처능력, 흡연, 적절한 지식 여부, 종교, 태도에 대하여 교육적, 정신사회적 판정을 하여야 한다.

5) 대 혈관 합병증의 치료 전략
대 혈관 합병증은 이환율, 사망률 및 경제적 측면에서 심각한 부담을 유발하므로 무엇보다도 죽상경화증의 위험을 줄이는 것이 절실하게 필요하다. 일반적으로 다음의 세 가지 예방법으로 분류 할 수 있다.

(1)일차 예방: 심혈관질환의 발생을 줄이거나 발생 시기를 늦추려고 노력하는 것
(2)이차 예방: 임상적인 심혈관질환이 발생한 후의 예방 전략
(3)삼차 예방: 심근경색증과 같은 급성합병증과 관련된 치료 전략

당뇨병환자에서 일차 예방과 이차 예방의 내용은 서로 비슷하며, 여기에는 혈압의 엄격한 조절, 금연, 혈액응고 경향의 감소, 이상지혈증의 치료 및 고혈당의 적극적인 조절이 해당된다. 그러므로 모든 치료 방침은 죽상경화증의 진행과 발생을 둔화시키는데 집중되어야 한다. 특히 심혈관질환의 진단이 이루어지기 전에 이미 광범위한 죽상경화증이 발생한 환자가 중요한데, 이런 환자는 이미 1회 이상 관상동맥질환이 발병한 환자와 비슷한 사망률을 보이기 때문이다. 이런 결과는 당뇨병환자에서 관상동맥질환의 증거가 없어도 자기 관리 교육, 식사요법 및 운동요법이 실시되어야 한다.

• 고혈압 치료의 원칙
일반인과 비교하여 약간의 혈압상승이 있어도 약물치료를 시작해야한다. 당뇨병환자에게서 비 당뇨인보다 혈압 조절에 의한 이익이 더 많다는 연구보고가 많다.
당뇨병환자에게서 혈압강하제의 선택이 일반인의 경우와 다를 수 있다. 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체 차단제 또는 칼슘통로차단제가 신장에 대해 지니는 장점으로 인하여 초기 치료제로 선호된다. 저용량의 이뇨제나 베타차단제는 초기 혈압강하제로 사용할 수 있지만, 치아자이드(thiazide) 이뇨제는 혈당을 증가시키고 베타차단제는 저혈당의 증상을 나타나지 않게 하는 부작용이 있으므로 주의를 요한다. 그러나 이런 약물의 부작용을 감안 하여 치료제를 선택하는 것도 중요하지만 궁극적인 치료 목표는 혈압조절에 있다는 것을 명심하여야 한다. 정상 혈압을 유지하기 위한 적극적인 노력이 필요하고, 적정 혈압에 도달하지 않으면 치료에 대해 재판정하고 약물을 변경하여 혈압을 정상화시켜야 한다.

• 금연
흡연 여부는 모든 환자에게 반드시 확인하여야 하며, 흡연이 지니는 위험, 니코틴 대체요법, 금연프로그램에 대한 비디오나 인쇄물을 통한 자료제공을 포함한 교육을 시행해야 한다. 치료 팀의 일원이 금연 및 흡연의 해악에 관해 관심을 표시하는 자체가 당뇨병환자의 금연 성공에 도움을 준다.

• 이상 지혈증의 치료
이상 지혈증이 있는 당뇨병환자에게는 식사요법, 운동요법의 이점, 포화지방산 및 콜레스테롤 섭취 제한, 체중조절 및 혈당조절을 위한 식사계획을 강조하는 교육이 필요하다. 이상 지혈증의 약물치료와 함께 적절한 혈당 조절이 이루어져야 한다.
당뇨병 여성에 대한 여성호르몬(에스트로겐) 보충은 폐경 전 여성에게 관찰되는 죽상경화증 예방효과를 유지한다는 점에서 이상적이긴 하지만, 중성지방 증가에 대한 영향 때문에 아직 우려가 남아 있다. 또 여성호르몬 보충요법이 폐경 여성의 심혈관질환을 악화시키는 것으로 보여 일반적으로 심혈관질환 예방목적으로 에스트로겐을 투여하는 것은 바람직하지 않다.

• 그 외의 치료
당뇨병환자의 심혈관질환을 예방하기 위한 목적으로 아스피린을 투여하는 것에 대한 관심이 증가하고 있다. 한 연구에 의하면 당뇨병환자에게 아스피린이 20% 정도의 낮은 비율로 환자에게 처방되고 있어서, 최근에는 관상동맥질환이 진행할 위험이 있는 당뇨병환자에게 1일 1정의 어린이 아스피린을 투여하는 것을 권장하고 있다.

급성심근경색증이 발생한 당뇨병환자에게 많은 치료방법이 현재 시행되고 있기는 하지만 모든 환자에게 일정하게 시행되고 있지는 않다. 당뇨병환자는 심근경색증이 더 자주 발생하고 이로 인하여 사망하거나 이로 인한 합병증이 많이 발생하며, 또 다시 심근경색증이 재발할 가능성이 많으므로 급성심근경색증이 발생하면 적극적인 치료가 필요하다. 혈전용해제 치료는 큰 부작용의 가능성이 없는 한 즉시 시행되어야 한다. 최근의 연구는 인슐린-포도당-포타슘 용액을 투여하여 적극적인 혈당조절을 시도하는 것이 중요함을 강조하고 있고, 실제로 스트레스에 의한 고혈당이 발생한 심근경색증 환자군은 예후가 불량하다.

당뇨병환자의 급성심근경색증의 치료로 혈관성형술과 관상동맥우회술 등의 치료효과를 연구한 결과에 의하면 당뇨병환자는 혈관성형술 후 5년 사망률이 높으므로 관상동맥우회술을 권유한다. 이는 당뇨병환자는 죽상경화증 병변이 광범위하게 나타나 재 협착율이 높으므로 경피적 관상동맥확장술(PTCA)보다 관상동맥우회술이 치료효과가 좋다는 의미이며, 스텐트를 사용한 경우는 단순히 풍선 확장술만을 시행한 것보다 경과가 좋다.

당뇨병환자에게 발생하는 대 혈관 합병증은 주된 사망원인일 뿐 아니라 치료 효과도 좋은 편이 아니므로 일차 예방 및 이차 예방이 매우 중요하다. 적극적인 위험인자의 관리를 위해 당뇨병환자와 가족에게 혈당 조절과 더불어 이상 지혈증과 고혈압의 관리가 중요함을 강조하여하고, 치료에 있어서도 엄격한 혈당 조절뿐만 아니라 적극적인 혈압 조절 지질강하제 투여 및 아스피린의 사용이 매우 중요하다.

 
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