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주산기 합병증

당뇨병과 연관된 임신은 주 산기 합병증이 증가하는데, 합병증의 발생률은 모체의 혈당과 밀접한 관련이 있다. 선천성 기형과 자연유산 등의 합병증은 임신1기 동안의 높은 혈당에 의해 생긴다. 대사적 합병증은 태아의 췌장 기능이 시작하는 임신2기와 3기에 생기는 산모의 고혈당에 의해서 2차적으로 나타나며, 신생아 저혈당, 거대아증, 유아기 비만, 인슐린저항성, 사산, 호흡곤란 증후군, 고빌리루빈혈증, 저칼슘혈증, 적혈구증가증 등이 있다.

1) 임신 1기
임신 1기의 고혈당은 선천성 기형이나 자연유산 등 많은 합병증을 일으킨다. 선천성 기형은 여성이 임신했음을 인지하기 전에 자주 발생하는데, 이는 태아의 기관 형성이 임신 초기 8주 이내에 일어나기 때문이다. 임신 전 당뇨병에 이환된 산모에서 임신 전 혈당 조절을 하지 않는 경우 선천성 기형의 발생률은 약 6%~13% 정도로 정상인의 2%~3%인 것에 비해 약 2~3배 정도 된다. 임신 1기말 태아의 기관 형성기간 동안의 혈당조절 정도를 HbA 1c 농도로 보았을 때 정상에서 중등도 증가한 여성에서 기형발생이 약 2%~5% 정도 나타났으며, HbA 1c 농도가 매우 높을 때에는 기형의 빈도가 20~40%까지 높아진다는 보고가 있다.

기관형성기간 동안에 혈당조절이 불량한 산모에서 태어난 태아의 기형은 다양하며, 주로 심혈관계, 중추신경계, 골격계 등에 나타난다. 이러한 기형은 정상 임신에서 나타나는 것보다 더 심하고 위험하다. 대혈관 전위증, 심실중격결손, 대동맥협착증 등의 선천성 심장이상은 제1형 당뇨병을 가진 산모의 태아에서 나타날 수 있는 가장 흔한 기형으로 당뇨병에 이환된 산모의 약 4%에서 발생한다.

자연유산율 역시 임신초기 HbA 1c 와 관련이 있다. 임신 당시 혈당의 정도에 따라서 약 30%에서 60%에서 나타난다. 당뇨병 연구 보고서에 의하면 HbA 1c 가 정상에서 중등도 정도 증가한 경우에는 정상인 경우와 기형 발생률이 비슷하나, 당화 혈색소가 정상에서 3표준편차를 넘게 되면 자연 유산율이 급격하게 증가한다.

여러 연구에서 임신 전에 혈당을 아주 잘 조절할 경우 실제로 기형 발생이 거의 생기지 않는다고 보고하였다. 이러한 여러 연구 결과는 임신 전부터 HbA 1c 를 정상으로 유지함으로써 높은 태아의 기형 확률을 낮출 수 있다는 것을 시사하고 있다. 그러므로 임신 전 당뇨병 여성의 경우에는 계획된 임신이 매우 중요하다.

※ 당뇨병성 산모(제1형)의 태아에서 선천성 기형

기형
마지막 생리 시작기간 이후부터의 임신주수
 천골 무형성증
5주
 이분척추증, 수두증, 또는 중추신경계이상
6주
 무뇌증
6주
 심장 기형, 대혈관 전이, 심실중격 결손,
7 - 8주
 항문/직장 폐쇄증
8주
 신장 이상, 무형성증, 낭포성 신장, 이중요관
7주
 좌우 바뀜증
6주

2) 임신 중기와 후기
• 임신 중기와 후기의 고혈당은 신생아에게 대사적 합병증을 일으킨다. 가장 흔한 합병증인 신생아 저혈당은 정상적인 태아에서 혈당이 35mg/dL 이하 그리고 조산아에서는 25mg/dL 이하로 정의된다. 임신 중 혈당이 높은 경우 태아는 정상적인 성장과 발달을 위해 모체로부터 필요한 양에 비해 많은 탄수화물, 아미노산, 지방산을 받게 된다. 이러한 과도한 영양분은 태아의 과 성장과 정상적으로 미성숙한 췌장 베타 세포의 성숙을 촉진시킨다. 이는 분만 시 모체의 영양소 공급이 끊어져도 태아에서는 지속적으로 인슐린이 분비됨으로 인해서 태아에서 저혈당이 초래된다. 신생아 저혈당은 태어 난지 6~12시간에 가장 잘 일어나지만 심한 경우 수일이상도 지속된다. 신생아 저혈당의 임상 증상은 진전, 빈맥, 저산소증, 경련, 약하면서 고음의 울음소리, 발한 등이다. 심한 저혈당이 지속되면 신경계 후유증이 남기 때문에 혈당이 40 mdL 이하가 되면 치료를 해야 하며, 가장 효율적이고 안전한 치료는 조기 경구 섭취의 시작에 의한 예방이다.

• 거대 아는 정확한 체중의 정의는 없지만, 일반적으로 체중이 4000 g 이상 일 때를 말한다. 태아체중의 평가는 산모의 임신주수와 연관해서 생각해야한다. 32주 태아가 3800g이 넘으면 거대 아로 생각한다. 일반적으로 모든 임신에서 거대 아는 약 10% 정도, 4500 g 이상은 약 1% 정도 나타난다. 당뇨병에 이환된 산모에서 거대 아는 가장 흔한 합병증이고 이환율은 약 20%~32% 정도이다. 거대 아는 산소 요구량이 증가하는데, 산소요구량이 공급을 초과하면 신생아 질식을 초래하여 거대아의 임신 후기 사망률의 증가를 가져오므로 집중 관찰과 태아감시가 필요하다.

거대 아는 정상산모의 태아에 비해 지방 량이 약 두 배 정도 되고, 이 지방 세포들은 크기에서나 수에서나 모두 증가되어 있다. 장기 비대가 일어나고 머리와 어깨 크기의 불균형이 일어난다. 혈당 조절이 부적절한 산모에서 시행한 초음파상 피부 주름이 증가하고 지방선이 증가한 소견이 특징적으로 보인다. 두 개의 연구에서 거대아의 초음파적 소견과 부적절한 혈당 조절과의 연관을 밝혀냈고, 이는 HbA 1c 가 6.3% 이상인 것과 관련이 있다고 하였다 대부분의 주 산기 이환율은 거대아의 외상 성 분만과 관련이 있다. 태아가 4500g 이상 되는 경우 제왕절개수술이 필요하다.

• 임신 초부터 출산 때까지 적절한 혈당조절과 태아감시를 통해 사산을 크게 줄일 수 있다. 당뇨병에 이환된 산모에서의 사산의 정확한 원인은 아직 명확하지 않으나, 만성적인 자궁 내 저산소증 때문으로 생각되어진다. 호흡곤란 증후군은 당뇨병산모의 태아에서 이제는 흔하지 않은 합병증중의 하나이다. 과거에는 조산이 흔하게 발생하였고 이로 인한 태아의 폐 미성숙으로 종종 호흡곤란 증후군이 발생하였다. 혈당의 적절한 감시와 새로운 연구들이 혈당 조절을 더욱 향상시켰고 세심한 태아 감시와 태아의 폐 성숙도 감시능력 증가 등으로 인하여 현재는 대부분의 태아가 만기 출산하고 있고 조산에 대한 문제는 거의 없다.

• 임신 3기에 혈당조절이 불량했던 산모들의 영아들은 저칼슘혈증, 고빌리루빈혈증, 그리고 적혈구증가증이 더 잘 생긴다. 이러한 문제들은 적절한 혈당조절을 하고 만기에 출산한 산모의 태아에서는 흔하지 않다. 고빌리루빈혈증은  임신 중에 필요한 적혈구가 깨지면서 일어나고, 저칼슘혈증의 원인은 잘 알려져 있지 않으며, 적혈구증가증은 적혈구생성인자(모체의 인슐린 증가와 관련이 있음)의 증가와 관련이 있다

 
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