■ 저혈당

정상인의 췌장은 혈당을 조절하는데 있어서 놀라운 재능을 보여주는데 그것은 혈당을 70mg/dl에서 140mg/dl사이로 엄격하게 맞추어 준다. 췌장은 혈당을 수시로 감시하면서 너무 혈당이 올라가면 인슐린을 분비하고 혈당이 너무 낮아질 것 같으면 인슐린 공급을 중단하면서 혈당이 그 이상 떨어지는 것을 막는다.  당뇨병환자의 경우 췌장에서 자동으로 혈당을 조절해주지 못하기 때문에 사람의 손으로 적합하다고 생각되는 인슐린 양을 주사해주게 되는데 이 양이 너무 적게 되면 혈당이 올라가게 되고 너무 인슐린 양이 많으면 혈당이 떨어지게 된다.  저혈당은 인슐린 및 혈당강하제인 설폰요소제 치료 당뇨병환자가 혈당이 68mg/dl이하로 떨어져서 몸이 불편을 겪게 되는 것이 바로 저혈당이다. 

저혈당은 인슐린 및 혈당강하제인 설폰요소제 치료 시 자주 발생하는 부작용의 하나이며 제1형 및 제2형 당뇨병환자들에게 정상 혈당에 가깝도록 유지하는 데 있어 가장 주된 장애 요소이다. 뇌는 포도당의 지속적인 공급을 필요로 하는데 이러한 포도당의 공급이 수 분간 중단되면 중추신경계 장애를 유발하며 의식의 장애, 경우에 따라서는 혼수상태에 빠지게 된다. 저혈당은 특히 밤에 일어나는 급사와 관련이 있으며 부정맥의 원인이다. 저혈당은 어린 소아당뇨에서 흔하며 이는 성장기의 뇌가 저혈당에 특히 민감하기 때문으로 5세 미만 소아 당뇨인의 인지능력 결핍 및 학업 성취도 저하의 원인이 된다. 저혈당은 인슐린 치료를 받고 있는 환자들에게 장기 합병증에 의한 실명과 신부전만큼이나 커다란 불안을 유발한다.

1)저혈당의 원인
혈당 변동은 인슐린의 양, 운동량 및 식사량의 세 가지 요인에 의해서 가장 많이 좌우된다.  그러니까 저혈당도 이 세 가지 요인의 변동과 많은 관련이 있다. 

우선 인슐린의 양이다.  즉 몸에서 필요로 하는 이상의 인슐린이 분비되거나 투입되면 저혈당이 온다.  가장 흔한 예가 너무 많은 양의 인슐린을 투여한 경우이다. 간혹 경구혈당강하제를 과량 복용한 경우에도 췌장에서 과다한 양의 인슐린이 생산되면서 저혈당이 온다.  같은 양의 인슐린을 투여하더라도 인슐린의 종류와 작용시간에 따라 특정시간에 저혈당이 올 수 있다.  즉 속효성 인슐린이 너무 많은 비율로 투여된 경우 아침 식사 3-4시간 후에, 중간형 인슐린의 양이 너무 많았던 경우 오후 4시경에 저혈당이 올 수 있다. 이런 현상은 최근에 인슐린을 새로 구입하여 맞게 된 경우나 또는 주사 맞는 부위를 바꾼 경우에 인슐린의 작용시간이 달라지면서 생길 수 있다. 

또한 신장기능이 악화된 경우는 같은 양의 인슐린을 맞더라도 인슐린의 작용시간이 길어지면서 저혈당이 올 수 있다.  또 일부 약들은 단독으로 또는 경구혈당강하제와 같이 복용할 때 저혈당을 유발시키는 효과를 가지기도 한다.

둘째로 식사량이 중요한 요인이다.  즉 평소와 같이 인슐린을 맞으면서 특별한 이유 없이 식사를 적게 하거나, 시간이 늦어지거나 또는 식사를 걸러버리면 저혈당이 오게 된다.  특히 소화기질환 즉 구토나 복통 등의 증상으로 식사를 못하게 되는 경우 평상시처럼 인슐린을 맞으면 저혈당이 올 수 있다, 병원에서 입원해 있는 동안 검사를 위해서 금식중인데도 인슐린을 맞아 저혈당이 빠지는 경우도 종종 있다.

세 번째로 중요한 요인이 운동량이다.  운동을 하게 되면 몸이 인슐린에 더 예민하게 반응하기 시작한다.  즉 인슐린의 효과가 더 좋아진다는 뜻이다.  게다가 운동을 하고 있는 동안 몸에서 에너지원으로 포도당을 사용하기 때문에 혈당이 점점 떨어지게 된다. 인슐린을 팔이나 허벅지 등에 맞은 경우에는 해당부위를 운동하면 그 부분의 혈류량이 증가하면서 인슐린이 더 빨리 흡수되게 되고 저혈당의 위험은 더 올라가기 시작한다. 대표적인 예가 주말에 등산을 가는 경우나 농촌에서 농번기가 되어서 일을 하게 되는 경우이다.  평소 때 혈당조절이 잘 되던 사람이었다면 이런 분은 등산을 하는 동안이나 일을 하고 있는 동안에 운동량의 증가로 말미암아 저혈당이 올 수 있다.

과다한 음주도 저혈당을 일으킬 수 있다.  과다한 음주를 하는 경우 우리의 간에서는 알코올을 처리하는데 온 힘을 쏟게 되고, 결국 힘에 부쳐 우리 몸에서 에너지원으로 사용할 포도당을 만들어 내는 것을 포기하고 만다.  간에서 포도당을 만들어 주지 않으면  점점 혈당이 떨어지다 결국 심한 저혈당에 빠지게 된다.

제1형 당뇨병에 있어 보편적인 인슐린 치료 중 약 10%의 환자들이 1년 이내 적어도 한 번의 심각한 저혈당 증상을 경험한다. 이 비율은 강화 인슐린 치료를 받는 환자들에서 약 3배로 증가한다. DCCT(Diabetes Control and Complications Trial, 제1형 당뇨병환자에서 집중 치료 및 통상 치료가 당뇨 합병증에 미치는 영향을 비교한 연구) 연구에서 저혈당은 당화혈색소의 감소에 비례하여 증가하였다. 제2형 당뇨병환자들에 있어 저혈당의 빈도는 인슐린 치료 군에서 연간 2.5% 그리고 설폰요소제 치료 군에서 연간 0.5% 정도로 발병한다.

당뇨병환자들에 있어서 저혈당은 인슐린의 과량 투여에 의해 상승된 인슐린 농도 또는 인슐린 량과 주사시기 그리고 식사 시간과의 불일치로 증가된 인슐린의 효과에 의하거나, 운동에 의한 흡수의 증가, 신부전에 의한 배설의 지연으로 인한 생체 활성도의 증가, 길항작용 호르몬의 결핍 또는 운동 후 민감도의 증가에 의해서 일어난다. 위 마비로 인한 구토 및 소화의 지연, 음주로 인한 간의 포도당 생산을 방해 그리고 다양한 약물들이 원인에 된다.

정상인에서 저혈당은 베타세포로부터의 인슐린 분비가 차단되며 알파세포로부터 분비되는 글루카곤의 자극에 의해 억제된다. 저혈당에 대한 주된 생리학적 반응은 뇌 시상하부의 뉴런들이 활성화되는 것에 의해 저하된 혈중 포도당의 농도를 인지하고 자율신경계 및 뇌하수체에서의 길항 호르몬 분비를 항진시킨다. 글루카곤과 아드레날린은 저혈당을 억제하고 혈당의 회복을 촉진하는 가장 주된 요소로 추정된다.

2) 저혈당의 증상
혈당이 68mg/dl이하로 떨어지면 우리 몸에서는 몸에서 사용할 연료가 부족하다는 것을 느끼고 경계경보를 발동하게 되는데 이 경계경보 신호로 사용되는 것이 아드레날린이라는 호르몬이다.  이 아드레날린은 저혈당뿐만 아니라 몸이 위기상황이나 스트레스를 받고 있을 때면 약방의 감초처럼 나와서 경계경보도 발동하고 또 그 상황에 대처할 수 있게 준비시켜준다.  저혈당도 몸의 입장에서는 아주 큰 위기상황이기 때문에 아드레날린이 대량 살포되고 그러면 우리 몸은 위기상황에서 우리가 흔히 느끼는 그런 증상들을 똑같이 느끼게 된다.  즉 몸이 떨리고 심장이 뒤고 땀이 나면서 마음이 긴장되고 불안해 진다. 

뇌에서도 포도당이 좀 부족해지는 것을 알아채기 시작하면서 경고신호를 보낸다.  즉 배가 많이 고파지고, 어지럽고, 머리가 아프고 입술이 멍멍하다거나 악몽을 꾸는 등의 증상이 있다.  동시에 몸에서 사용할 연료가 떨어져가고 있기 때문에 온몸에 기운이 빠지는 것처럼 느끼게 된다.

심한 저혈당이 오면 가장 고생을 하게 되는 것은 뇌이다.  다른 장기들은 포도당 이외에도 지방을 연료로 사용하지만 뇌는 유달리 포도당만을 고집한다.  그러니까 혈당이 심하게 떨어지면 뇌는 정상적인 기능을 점점 하기가 힘이 들어지게 된다.  혈당이 40mg/dl 근처가 되면 환자는 정신적으로 혼돈을 보이기도 하고 의식이 흐려지기도 한다.  시력이 떨어지거나 말이 어둔해지기도 하구 어떤 경우에는 잠시 한쪽 팔다리의 마비가 오기도 하고 전신적인 경련을 일으키기도 한다. 이때는 주위에 사람이 있으면 환자가 안색이 창백하고 정신적으로 좀 이상한 것 같다는 느낌을 받게 된다. 그리고 혈당이 30mg/dl정도가 되면 의식을 완전히 잃고 혼수에 빠진다.  물론 사람에 따라서 이런 증상을 보이게 되는 혈당치에는 약간의 차이가 있을 수 있다.

당뇨병성 자율신경병증이 있는 일부 환자들은 저혈당에 빠져도 아드레날린을 제대로 분비할 수가 없게 된다.  그러면 아드레날린에 의한 저혈당 경고신호가 없어져 버리기 때문에 환자는 가벼운 저혈당이 있을 때는 전혀 느끼지 못하다가 심한 저혈당으로 진행하면 갑자기 의식을 잃게 된다.  이것을 '저혈당 무감지증'이라고 하는데 이런 환자들은 저혈당에 대처할만한 기회를 놓치게 되고 결국 심한 저혈당이 반복되면서 중대한 뇌의 손상을 입거나 심지어는 사망할 수 있는 위험도 있기 때문에 조심해야 한다.

혈당치의 감소에 대한 생리학적 반응은 개개인으로 하여금 저혈당을 인지하고 이를 교정하기 위한 행동을 유발하게 한다. 저혈당의 증상은 교감신경 및 부교감 신경계의 항진에 의해 유발되는 ‘자율신경계' 증상 즉 발한, 배고픔 등, 또는 뇌의 포도당 결핍에 의해 발생하는 ‘신경저혈당' 증상인 혼돈, 언어장애, 의식소실, 시각장애 등으로 분류할 수 있다. 두통 및 구역질은 권태감의 증상이다. 자율신경계 증상은 당뇨병의 유병기간이 짧은 환자들에서 두드러지며 유병기간이 길어지면서 감소한다.

저혈당의 초기 반응은 혈장 포도당이 65~68mg/dL 일 때 글루카곤과 아드레날린의 길항 호르몬의 급격한 분비이다. 자율신경계 증상은 인지기능의 결손이 일어나는 54~58mg/dL에서 일어난다. 뇌기능장애가 일어나기 전까지는 저혈당 환자에서 의식 상태는 유지된다. 그러나 저혈당의 인지가 불가능한 ‘저혈당 인지 불능증'은 인슐린으로 치료하는 환자들에 있어서 중요한 임상적 문제점으로 제1형 당뇨병환자들에 있어서 약 25%에서 영향을 미친다. 이러한 환자들에서 인지기능의 결손보다 더욱 낮은 농도에서 교감신경 및 부신의 활성화가 일어난다. 이러한 저혈당 인지 불능증 환자들에서 저혈당의 심한 임상증상이 6~7배 증가한다.

인슐린으로 치료하는 대부분의 당뇨병환자들은 비록 제2형 당뇨병환자에서 그 정도가 가볍다 하더라도 저혈당에 대한 방어기전이 어느 정도 결핍되어 있다. 저혈당에 대한 글루카곤 반응은 제1형 당뇨병환자에서 1~2년 내 저하되기 시작하는데 이는 체내 인슐린 생산의 감소에 따라 췌도 세포내 인슐린과 주변 분비작용이 파괴되기 때문이다. 유병기간이 긴 제1형 당뇨병환자에 있어서 교감신경 및 부신기능의 저하는 흔하다 글루카곤과 아드레날린 모두 결핍이 일어난 환자는 저혈당에 대한 감수성이 더 높은데 이는 포도당 길항작용과 저혈당에 대한 인지가 모두 감소되어 있기 때문이다.

당뇨병의 진단 후 첫 수년간 심각한 저혈당은 비교적 흔하지 않다. 하지만 제1형 및 제2형 당뇨병 모두에서 당뇨병의 유병기간에 따라 증가한다. 유병기간이 20년 이상인 제1형 당뇨병환자의 거의 50%에서 어느 정도 저혈당 인지불능증을 가지고 있다. 당뇨병 유병기간의 효과는 설명할 수 없지만 체내 인슐린 생성의 점진적인 감소와 이에 따른 글루카곤 반응의 변화, 그리고 반복되는 저혈당의 결과 등과 관련이 있는 것으로 추정된다. 고전적인 자율신경계 이상은 저혈당 인지불능증의 원인으로 중요하지 않다.

저혈당에 대한 생리학적 방어기전을 저해하고 저혈당 인지불능증을 유발하는 또 다른 주된 요인은 철저한 혈당의 조절이다. 이는 낮은 포도당 농도에서의 저혈당에 대한 길항작용 및 증상에 대한 역치를 변화시킨다. 선행하는 저혈당 증상은 이후의 저혈당에 대한 반응을 둔화시키는 데 기여하여 인지기능을 저해하는 악순환을 유발하고 이후의 저혈당 증상에 쉽게 노출되도록 한다. 이는 자율신경계 반응을 지시하는 뉴런들이 당 수송체와 포도당 흡수를 증가시켜 만성 저혈당에 적응하는 것으로 보인다. 결과적으로 저혈당은 충분한 세포내 저혈당을 초래하지 않아서 더 이상의 반응이 일어나지 않게 된다. 코르티솔(저혈당에 대한 길항작용 중에 분비되는)이 시상하부의 포도당 감수성을 감소시키는 것도 역시 하나의 근거가 된다.

호르몬 반응의 결핍과 저혈당 인지불능증은 적어도 부분적으로는 엄격하게 저혈당을 회피하여 회복할 수 있다. 저혈당을 감소시키기 위한 임상적인 접근법은 자주 혈당을 측정하여 인슐린의 용량을 조절하는 ‘혈당 인지 훈련(환자로 하여금 증상, 행동, 기분에 따른 혈당의 모든 수치를 인지하게 하는 것)' 그리고 혈당 조절 목표의 적절한 타협(당화혈색소 6% 미만으로 떨어지지 않게 하는 것) 등이 있다. 지속적 피하인슐린주입(continuous subcutaneous insulin injection, CSII)은 다회 인슐린 주사법에 비해 저혈당의 비율이 낮으므로 빈번하고 비예측적인 저혈당 환자에서 치료 선택의 하나로 고려되어야 한다. 강화 인슐린 치료에 있어서 기저 인슐린 및 속효성 인슐린 유사체를 이용한 변형 처방도 저혈당의 위험도를 감소시킨다.

3) 저혈당의 치료
당뇨병환자가 저혈당의 증상을 경험하게 되면 즉시 해야 할 일이 바로 혈당을 측정하는 것이다.  그래서 측정한 결과가 68mg/dl이하이면 주위에서 구할 수 있는, 탄수화물이 15g정도 함유된 음식을 먹여야 한다.  만약 혈당을 잴 수 없는 환경이면 바로 저혈당에 준해서 처치를 해주는 것이 안전하다. 

※ 저혈당시 적합한 음식과 양은 다음과 같다.
　 음료수(사이다, 콜라) 1/2잔
　 우유 1잔 주스(가당) 1/2잔
　 요구르트 1병
　 설탕 1큰술
　 과일 1교환단위
　 사탕 3-4개
　 쵸코렛 3쪽
　 꿀 1큰술

하지만 명심해야 할 것은 섭취한 포도당이 소화되고 흡수되어 혈액으로 들어온 다음 우리 몸에서 사용되기 시작하려면 15-20분이 걸린다는 것이다. 그러니까 바로 효과가 나오지 않는다고 너무 성급할 필요는 없다.  그러나 15-20분이 지나도 좋아지는 느낌이 들지 않으면 같은 양의 음식을 다시 섭취해야 한다.  이렇게 해도 좋아지지 않으면 혈당을 다시 측정해 본다.  만약 아직도 혈당이 68mg/dl이하이면 다시 한 번 동일한 양의 음식을 섭취한다. 이렇게 해도 15-20분 안에 호전되지 않으면 곧바로 주치의에게 연락하거나 응급실을 찾아야 한다.  만약 이때 적절한 처치가 되지 않고 방치되면 심한 저혈당에 빠질 수 있고 심한 저혈당이 수 시간 지속되면 심한 뇌손상이 발생하거나 심지어는 사망할 수도 있다.

저혈당의 치료에 사용되는 음식은 식단에 추가되는 음식으로 생각해야 한다.  이미 음식을 일부 섭취했다고 하여 다음에 먹게 될 식사나 간식에서 이 양을 빼고 먹으면 안 된다.  즉 다음 식사시간이 되면 원래의 식단표의 양을 그대로 다 먹어야 한다.

심한 저혈당으로 인해 환자의 의식이 혼미해 지거나 혼수에 빠진 경우에는 입으로 음식을 먹이는 것은 금기이다.  잘못하면 기도로 넘어가 질식사할 수 있기 때문이다.  주위에 의료인이 없다면 바로 병원 응급실로 후송해야 한다.

이때 집에 글루카곤을 비치하고 있다면 글루카곤 주사를 사용하는 것도 좋은 방법이다.  글루카곤은 췌장에서 만들어 내는 일종의 호르몬인데 인슐린과는 반대로 혈당을 올리는 작용을 가지고 있다.  글루카곤은 특히 의식이 혼미하거나 또는 완전히 의식을 잃어버려서 음식을 드실 수 없거나 음식을 섭취하기를 거부하는 사람에게 유용하게 사용되고 있다.

글루카곤은 인슐린과 같이 주사로만 투여할 수 있다.  투여된 글루카곤은 간에 저장되어 있는 포도당을 혈액 내로 방출시켜 혈당을 올리는 작용을 한다.  글루카곤은 당뇨병환자가 상비약으로 비치할 수 있는 안전한 약이기 때문에 주치의와 상의하여 상비약으로 비치해 놓는 것도 현명한 방법이다. 

글루카곤은 실온에서도 안전하게 보관할 수 있으며 적절하게 보관만 된다면 수 년동안은 약효가 변하지 않는다.  글루카곤을 보관할 때는 수시로 유효기간을 확인하여 놓았다가 유효기간이 초과하면 새 약으로 바꾸어 주어야 한다.  그리고 가족이나 같이 일하는 동료에게 글루카곤을 주사하는 방법을 알려주는 것이 좋다.

글루카곤을 주사한 후 15-30분 안에 반응이 없으면 응급구조요청을 해야한다.  반대로 환자가 무엇을 삼킬 수 있을 정도로 정신이 돌아오면 적당한 양의 음료수나 과자 또는 식빵 같은 것을 주기 시작해야 한다.  그리고 간혹 글루카곤이 복통, 오심, 구토 등의 증상을 일으킬 수 있으니 주의해야 한다.

혈당이 68mg/dl이상 올라가면 그 후 이틀 동안은 다시 저혈당이 오는지를 확인하기 위해 하루에 혈당을 4번 정도 측정하여야 한다.  계속 저혈당이 발생한다면 인슐린의 양을 줄여서 조정하여야 한다.

*.반동현상
저혈당의 치료에서 빼놓을 수 없는 것이 바로 반동현상이다.  저혈당이 오면 우리 몸에서는 혈당을 올리기 위해 아드레날린, 글루카곤, 부신피질호르몬, 성장호르몬과 같은 혈당을 올리는 호르몬들을 분비하기 시작한다.  이 호르몬들은 심한 저혈당을 예방하는데 아주 중요한 역할을 하고 있지만 반대로 작용이 지나쳐 혈당을 정상 이상으로 상승하게 하는 효과를 나타내기도 한다.  그래서 저혈당이 생겼다가 이 혈당을 올리는 호르몬들에 의해 반대로 혈당이 올라가게 되는 현상을 우리는 이것을 반동현상이라고 부른다.  이 현상은 마이클 소모지 박사에 의해 처음으로 알려졌고 그래서 이 현상은 종종 소모지 현상이라고 불린다.

만일 혈당이 올라가는 원인이 반동현상 때문인데도 간과하게 되면 올라가는 혈당을 떨어뜨리기 위해 의사는 인슐린의 양을 더 추가하는 처방을 낼 수 있다.  이렇게 되면 혈당이 더 떨어지게 되고 더 심각한 문제가 야기되게 한다.  즉 혈당이 더 낮게 떨어지게 되면 이에 대처하기 위해 간에 저장되어 있는 포도당이 대량 방출되게 되고 다시 혈당이 올라가게 되는 연쇄반응이 생기는 것이다. 

이 반동현상을 찾아내기 위해서는 매 두 시간마다 혈당을 재어서 어느 시점에서 혈당이 떨어지는지를 찾아내는 것이 중요하다.  즉 계속 혈당을 재어보았는데도 저혈당이 되는 일이 없었다면 인슐린의 용량을 올리면 되지만 반대로 저혈당이 되었다가 다시 혈당이 올라가는 일이 목격되면 이때는 인슐린의 용량을 줄이거나 맞고 있는 인슐린의 양을 분할해서 나누어 맞는 것이 좋다.