식사요법

■ 당뇨병 영양계획의 실제

1) 당뇨병 영양계획에서 당질

a) 당뇨병의 영양계획에서 당질은 총열량의 55~60%, 지방은 20~25%, 단백질은 10~20%를 섭취하는데, 열량의 분배는 현재 당뇨병환자에게 바람직한 목표 혈당수치와 지질수치, 목표체중, 신체 활동량의 정도에 따라 정해진다.

b) 혈당조절에는 당질의 양, 당질의 종류, 조리과정과 다른 식품 구성요소 등 많은 인자가 영향을 미치며, 제1형 당뇨병환자에서 고혈당은 위 배출 속도를 늦추고, 저혈당은 위 배출 속도를 빠르게 함이 관찰되었고, 제2형 당뇨병환자에서는 음식의 형태나 혈당조절 정도, 인슐린저항성이나 결핍 등에 따라 식후혈당이 변화된다.

c) 식품 내에 함유되어 있거나 조리 시 사용되는 모든 설탕은 흡수가 빠르고, 인슐린 필요량을 증가시키며 고혈당증을 초래하는 것이 일반적인 견해이다. 그러나 자당은 포도당 50%와 과당 50%로 분해되어 혈당을 많이 올려주지 않으며, 반면 포도당 중합체인 전분류는 장내에 효소가 존재하기 때문에 100% 포도당으로 빠르게 변화를 일으켜 혈당을 올려준다.

d) 소장에서 포도당의 흡수를 방해하는 수용성 섬유소(콩류, 과일, 채소)를 섭취했을지라도 혈당조절에 대한 효과는 크지 않으며, 반대로 비수용성 섬유소(밀과 옥수수, 전체 곡물 등)는 변의 부피를 증가시키고 변이 장내에 머무르는 시간을 감소시킬 수 있어 변비를 예방하고 치료하는데 도움이 될 것이다. 그럼에도 섬유소의 두 형태 모두 식사에서 중요한 유용성을 갖는다. 고 섬유소식을 먹었을 때 혈당과 혈액 중의 지질에 효과가 있었다는 연구도 있지만 적절한 양 이상의 섬유소(하루 24g 이상)를 섭취하는 경우 추가 이점이 없었다는 연구도 있다. 섬유소 권장량은 정상인과 같으므로 보통 1일 20~35g의 식이 섬유를 포함한 식사계획을 권장한다.

e) 감미료는 식사계획에 포함되며 당질로 분류된다.
• 열량을 내는 감미료에 과당과, 꿀, 물엿, 조청, 과일쥬스, 그리고 소비톨, 만니톨, 자일리톨 같은 당알코올이 있으며, 열량을 내는 감미료는 혈당에 영향을 주기 때문에 식사 계획 시 계산되어야 한다. 하지만 당알코올을 함유한 식품을 섭취함으로 전체 열량을 줄일 수 있데, 당질이 1g당 4kcal의 열량을 내는 것에 비교해서 당알코올은 1g당 2kcal 정도의 열량을 낸다. 그러나 하루 10g 이상의 당알코올을 섭취하는 경우 설사를 유발 할 수 있다.
• 열량을 내지 않는 감미료는 사카린, 아스파탐, 아세설팜 K, 수크라로즈(sucralose) 등이 있고, 미국 FDA의 승인을 받으려고 하는 것으로 alitam과 cyclamate가 있는데, FDA에서 인정하는 열량을 내지 않는 감미료는 임산부를 포함한 당뇨병환자가 사용할 수 있다. 하지만 사카린은 태반으로 넘어갈 수 있기 때문에 임신기간에는 사용하지 않는다. 그러나 허용되는 1일 섭취량은 부작용 없이 사람의 일생동안 매일 기본적으로 안전하게 소비할 수 있는 첨가된 식품의 양으로 정의 되는데, 아스파탐의 1일 허용 섭취량은 체중 kg당 50mg이며, 아세설팜은 체중 kg당 15mg, 슈크라로즈는 체중 kg당 50mg이다. 미국은 사카린에 대해서는 허용섭취량을 가지고 있지 않으나 체중 kg당 5mg으로 정도가 좋다.

2) 당뇨병 영양계획에서의 단백질

a) 평균 단백질 섭취는 1일 총열량의 약 12~20% 정도 섭취하며, 성인의 경우 체중 kg당 1g의 단백질을 어린이, 청소년, 운동선수는 체중 kg당 1.2g이 단백질의 요구량이다.
최근에 당뇨병환자에게 권장량 보다 많거나 적은 단백질을 섭취하라는 과학적 증거는 없고, 1일 열량의 10~20%의 단백질 섭취가 권장되고 있으며, 총열량의 20%를 단백질로부터 섭취하는 것이 성인 권장량의 약 2배로 추정되어도 당뇨병성 신증이 단백질 섭취와 연관성은 아직 증명되어지지 않았다.

b) 당뇨병환자에 있어서 단백질이 포도당으로의 전환과 단백질 감소율은 혈당조절의 정도와 인슐린요법 상태에 의해서 결정되는데, 혈당조절이 안 되는 당뇨병환자에 있어서 당 신생은 급속히 일어날 수 있고, 혈당조절에 반대의 작용을 할 수 있다.
반대로 혈당조절이 잘되는 제1형과 제2형 당뇨병환자에 있어서 식이 단백질이 혈당에 미치는 영향은 적다. 당뇨병 환자에서 단백질의 50~60%는 포도당으로 전환되고 이러한 효과는 섭취 3~4시간 후 일어나서 저혈당증을 예방한다고 종종 배워왔으나 이는 사실이 아니다. 단백질의 50~60%가 당 신생으로 전환되어도 이 포도당은 간으로부터의 포도당 유리속도를 증가시키지 않는다. 포도당에의 영향을 확실히 알 수 없지만 이 포도당은 간 또는 근육에 글리코겐으로 저장된다고 추측한다.

c) 환자들이 취침 전에 다른 간식과 함께 단백질 음식을 섭취하도록 배워왔지만 이런 단백질 섭취가 많은 효과를 가져 오는지는 아직 밝혀지지 않고 있다. 또한 통제된 조건하에서 당질과 단백질, 또는 단백질만의 간식으로 저혈당 치료를 비교한바, 6명의 제1형 당뇨병환자와 저혈당의 재발 율은 서로 간에 다르지 않았고, 연구자들은 단백질 섭취는 저혈당 방지보다는 열량을 증가시킨다고 보고하고 있다.
혈당 조절이 잘되는 제1형 당뇨병환자에서 단백질 첨가가 당질의 흡수를 천천히 하게 하지 못했고, 혈당의 최고점이나 5시간 이후의 혈당수치를 변화시키지 못했다. 덧붙여 저혈당의 치료에의 단백질의 첨가는 재발하는 저혈당증을 예방하지 못했다는 연구도 있다.

d) 당뇨병성 신증을 위한 치료는 미세단백 뇨 를 줄이거나 현성 단백 뇨 로의 진행속도를 늦추고 혈압을 낮추고, 혈당을 개선하며 단백질 섭취를 줄이는 것이다. 미세 단백뇨가 있는 환자에서는 단백질 섭취를 체중 kg당 0.8~1g으로 섭취하는 경우 신장 기능 개선과 관련된다. 그러나 더 우선되어야 하는 것은 정상에 가까운 혈당과 혈압 조절이 필요하다. 현성 단백 뇨가 있는 환자에서는 단백질 섭취를 체중 kg당 0.8g으로 줄이는 것이 진행을 늦추는데 도움이 되지만 영양불량이 올 수 있으므로 단백질 상태는 주의 깊게 관찰해야한다.
신장 기능에서 동물성 단백질과 식물성 단백질의 영향은 논쟁이 되고 있다. 미세 단백뇨가 있는 제2형 당뇨병환자에서의 동물성과 식물성 단백질을 비교한 연구에서 두 식사 모두 신장 기능, 지질, 혈당과 혈압을 개선하였다는 보고가 있는데, 단백질의 종류보다는 체중을 유지하고 건강한 식사를 따르는 것이 더 유용하다.

3) 당뇨병 영양계획에서 지방

a) 포화지방과 트랜스지방은 혈액 중의 콜레스테롤 수치를 증가시키는데, 포화지방이 들어 있는 식품은 동물성지방(육류의 지방, 유지방, 베이컨)과 코코넛유, 팜유 그리고 유제품(전유, 치즈), 식물성 경화유 등이며, 트랜스 지방은 쿠키나 도넛, 튀김음식 등의 가공식품, 경화 마가린과 쇼트닝에서 발견된다.

b) 총 열량에서 지방으로부터 얻는 열량 비율을 계산할 때 혈당과 지질, 목표체중과 환자의 기호도 등을 고려하여 결정한다. 총 열량의 10~20%를 단백질로 섭취하고, 대략 10%를 포화지방으로, 10%를 옥수수유, 홍화씨유, 대두유, 해바라기유 등 식물성기름과 호두에 많은 다불 포화지방으로 섭취하면 나머지 총 열량의 60~70%의 열량은 당질과 단일 불포화지방으로 분배해서 섭취한다.
• 정상 체중과 정상 지질수준을 갖는 사람들은 심혈관 질환의 위험을 줄이기 위해서 포화지방산은 총 열량의 10% 이하로 제한하고, 지방은 총 열량의 30% 이하로 섭취하도록 하면 식이 콜레스테롤은 300mg/일 이하로 섭취한다. LDL-콜레스테롤이 높을 경우, 포화지방을 총 열량의 7% 미만으로 엄격히 제한해야하고, 식이 콜레스테롤은 200mg/일 이하로 제한하며, 트랜스 지방의 섭취는 최소화한다.
• LDL 콜레스테롤을 감소시키기 위하여 체중조절이 필요한 경우에는 포화지방으로부터의 에너지섭취를 줄이며, 체중감소가 목표가 아니라면 환자의 기호 도에 따라 단일 불포화지방이나 탄수화물로 대체한다.
• 중성지방을 감소시키기 위해서는 혈당조절의 개선과 체중감량, 그리고 활동량의 증가가 도움이 된다. 중성지방이 1000mg/dL 이상인 경우에는 모든 종류의 지방을 단기간 제한한다.
• 중성지방과 VLDL-콜레스테롤이 높을 경우, 포화지방을 총 열량의 10% 이하로 섭취하며 당질의 섭취를 제한하고 단일 불포화지방 섭취를 적절히 증가시키도록 한다.
• 식사에 포함된 포화지방은 LDL-콜레스테롤 수치의 주된 결정요소이다.
• 단일불포화지방이 풍부하고 저지방, 고 탄수화물 식사는 포화지방이 많은 식사와 비교하여 혈당과 지질수치를 개선하였다.
• 당뇨병환자의 혈청 지질수치에 다불 포화지방의 효과에 대한 연구는 많지 않다. 제한된 보고에서 다불 포화지방은 총 섭취열량의 10%를 섭취하도록 제한한다.

c) 현재 식품가공에서 사용되는 20가지 이상의 지방 대체물이 있다. 지방대체물의 단백질 원료는 계란흰자 또는 우유로부터의 작은 입자의 단백질이다. 지방대체물의 사용은 지방섭취량이 줄이는 데는 도움이 되지만 총 열량섭취나 체중을 줄이지는 못하므로 주의해야 한다.

4) 당뇨병 영양계획에서 소금
사람마다 염분에 대해 각기 다른 민감성을 나타내는데 특히 제2형 당뇨병환자에서는 일반인보다 염분에 더 민감하고, 염분은 혈압에 영향을 준다. 한 작은 술의 소금(5g)은 2000mg의 염분이므로 일반적으로 염분섭취는 1일 2400mg 미만으로 제한한다.

5) 기타 비타민과 무기질

a) 비타민과 무기질 보충제는 극도의 저 열량 식사를 하는 환자나 엄격한 채식주의자들, 노인, 임산부, 또는 수유부, 미량 영양소 대사의 개선을 위해 약물치료를 하는 사람들, 대사 조절이 잘 안 되는 사람들에게 필요하다.
• 칼륨, 마그네슘, 아연과 크롬 등의 무기질 결핍은 혈당 조절을 악화 시킬 수 있다.
마그네슘 대체물은 혈당조절이 어려운 환자나 이뇨제를 복용하는 환자에게 필요하다. 마그네슘의 결핍은 인슐린 감수성 저하와 관련이 있는데 경구 보충제를 통해 향상 시킬 수 있다.
• 하루 1000~1200mg의 칼슘을 나이가 많은 당뇨병환자의 경우는 섭취하는 것이 좋다.
• 엽산은 출생 시 기형을 예방하기 위하여 사용된다. 또한 호모시스테인과 심혈관질환 사이에 관련이 있지만 엽산보충과 심장혈관질환의 발생률저하에 대한 역할은 불확실하다.
• 크롬 부족이 심각해서 혈당을 증가시킬 수 있을 지라도 당뇨병 발생에서 크롬의 역할은 그리 중요하지 않다. 그리고 당뇨병환자에게서 크롬이 부족하다는 명백한 근거가 없다.

b) 당뇨병환자에게 비타민이나 무기질 보충제의 필요성은 없지만 최근 연구 결과에서, 항산화제의 가치가 점점 더 중요시되어가고 있다. 그러나 여러 연구에서 이의 이점을 나타내는데 실패를 하였고, 장기간 사용 시의 효과나 안정성이 확실하지 않기 때문에 정기적인 항산화비타민의 보충은 피한다.